Formularz - pole wyboru + pole edit w tej samej nazwie...

Mam problem... inaczej bym nie pisał:)

Nie mam pojęcia (i znaleźć mi się nie udało) jak można wyprodukować formularz w HTML by było pole wyboru i jednym z elementów było pole textowe...

Może wyjaśnie na przykładzie... (przykład! chodź tutaj:P)
Przebyte choroby
( ) Gruźlica
( ) Białaczka
( ) Inna: [POLE-TEXTOWE]

I chodzi mi o to, by po wysłaniu tegoo do np. skryptu PHP wartością jakiejść zmiennej była "Gruźlica", "Białaczka", lub zawartośc pola textowego - zależnie od tego, co wybrano.

[ADD]
Mało jasno napisałem... chcę by value jednego z radioboxow bylo to co wpisze w textboxie. Jesli to mozliwe bez JS

to zrób np tak:

<input type=radio name=cos value="opcja1" id=opcja1>
  <label for="opcja1">Opcja 1</label><br>
<input type=radio name=cos value="opcja2" id=opcja2>
  <label for="opcja2">Opcja 2</label><br>
<input type=radio name=cos value="0" id=opcja3>
  <label for="opcja3">Inne: </label>
    <input type=text name=cos2 value="" onfocus="opcja3.checked=true">

i w php:

<?php
if(isset($_GET['cos'])) $zmienna=$_GET['cos']; else $zmienna='0';
if($zmienna=='0') if(isset($_GET['cos2'])) $zmienna=$_GET['cos2']; else $zmienna='';

echo $zmienna;

?>

to chyba jedyne wyjście